Rubenslaan 1 E-1 3723 BM BILTHOVEN 030 228 4904 Spoed keuze 1

Huisartsenpraktijk Bilthoven Noord

Welkom op de website van de Huisartsenpraktijk Bilthoven Noord. Hier vindt u informatie over de praktijk, onze diensten en het patiëntenportaal.

De praktijk is elke werkdag geopend van 8.00 uur tot 17.00 uur. Het maken van afspraken aan de balie is niet mogelijk. Neem hiervoor telefonisch contact op via 030 - 228 49 04 of regel het via het patiëntenportaal.

Inschrijfformulier

Om u in te schrijven in onze praktijk hebben wij naast een aantal persoonsgegevens, informatie nodig met betrekking tot uw medische voorgeschiedenis. Als huisarts vinden wij het namelijk belangrijk een goed inzicht te hebben in de gezondheid van onze nieuwe patiënten. Het medisch dossier is daarvoor een belangrijke bron van gegevens, maar soms nog in het bezit van uw vorige huisarts. De gegevens worden verwerkt in het elektronisch medisch dossier (EMD). Uw medisch dossier is toegankelijk voor uw huisarts en de andere praktijkmedewerkers en waarnemende huisartsen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Bilthoven Noord
Rubenslaan 1 E-1
3723 BM BILTHOVEN

Toestemming

Datum van tekenen: 13-12-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord